Psychoterapia

To co dzisiaj
będzie mówione, nie będzie charakterystyczne dla wszystkich szkół psychoterapii
, ale będą to sprawy wspólne pokazujące różnice w poszczególnych podejściach.
Będzie o tym co mamy powiedzieć judziom, których będziemy chcieli skierować na
psychoterapię.
W każde] szkole psychoterapii test ważna
odpowiedź na pytanie o mechanizmy chorobowe. Jakie czynniki sprawiły, że dana
osoba cierpi na dane obiawy psychiczne.
My ciągle mówimy o psychoterapii lako o
metodzie leczenia, a niejako metodzie poradnictwa psychologicznego itd. - gdzie
nie mamy do czynienia z zaburzeniami psychicznym!. Mówimy o psychoterapii gdzie
leczymy zaburzenia nerwicowe i zaburzenia osobowości. Ona )est troszkę mną
kiedy pracujemy z osobami chorymi na depresie. inne na psychozę itd. Te
modyfikacie są nieznaczne. ale są.
Szkoły różnią się już na poziomie identyfikacn mechanizmów
chorobowych. Szkoły psychodynamiczne są skupione na poszukiwaniu tvch zdarzeń
wczesnodzieciecych, czy wczesnorozwoj owych, które były szczególnie urazowe,
które spowodowały silne poczucie winy, lęk, poczucie krzywdy, którym to
uczuciom pacient zaprzeczał, bo nie dało. się inaczej pogodzie, bo energia
p-lynąca z potrzeb pacjenta była blokowana na poziomie ego czy superego i z
tego powodu była stłumiona, W języku praktycznym oznacza to stawianie hipotezy
na temat wpływu zdarzeń intrapsychicznych np. sfrustrowane potrzeby, bardzo
silne suprego- słabe ego, które powoduie. że dochodzi do konfliktów między tymi
trzema sterami osobowości.
W szkołach humanistycznych chodzi o
doświadczenia życiowe, ciągle szukamy doświadczeń -to oznacza porządny, dobry
wywiad psychologiczny, który ma na celu zebranie wszelkich możliwych informacji
o zdarzeniach życiowych człowieka, także o reakcii psychicznej subiektywnej na
te zdarzenia. Ta reakcja może być emocjonalna - w teoriach
psychodynatni.czn.ych. czy bardzie) poznawcza - w^ sensie
konstruktów poz-nawczych czyli samooceny, oceny otoczenia-
Jedno jest
pewne- że każda osoba cierpiąca z powodu zaburzeń nerwicowych, cz.y zaburzeń
osobowości, to jest osoba, która nie tyle doświadczyła wyjątkowego złego
doświadczenia. traktowania- cz} splotu zdarzeń negalywnych ^ie jc.m: ;,;.• ^^o.i. która zareagowała
,•;,,, '.-;
doświadczenia w
sposób nieadekwatny, budiiLic w ten sposób różne struktury emocionalne,
poznawcze, wolicjonalne itd. Większość takich pacientów nie potrafi skutecznie
funkcjonować tzn., że. przykładają inne miary do zdarzeń mż trzeba •: 'zynniki
zewnętrzne przyczyniają się, uruchamiała wadliwe struktury psychiczne wewnętrzne,
których działanie polega na tym, ze reakcje są nieadekwatne,
Każdy boi się przestępstw'' i stara się
przed tym zabezpieczyć na swój sposób Ale niektórzy ludzie przestają wychodzić
z domu, poruszać się samodzielnie po mieście itd. - łęk przed zagrożeniem jest
tak silny, że nieadekwatny.
Każdy ma problem z. konfliktami
małżeńskimi i ma od czasu do czasu ochotę się rozwieść, ale niektórzy ludzie
mający określone struktur}' emocionalne, poznawcze <?. resztą wadliwe), nie potrafią rozwiązać konfliktów
małżeńskich, tylko żyją w przekonaniu ogromne] krzywdy, poczucia zdrady,
niezrozumienia, nieakceptacn. lęku przed odrzuceni cm -to iest źródłem
konfliktów,
Większość ludzi, którzy na początku
zgłaszała się do psychoterapeuty. są tacy, że zamiast lokować źródło swoich
niepowodzeń, trudności w samym sobie, łokulą ie na zewnątrz każdy z nas też.
tak. robi, ale za chwilę zastanawia się, co ja takiego w tym interesie
zrobiłem, ze mi się nie powodzi. Pacjenci z. zaburzeniami nerwicowymi i z
zaburzeniami osobowości uważała, ze cale ich nieszczęście. pochodzi z zewnątrz,
ze są ofiarą trudnego d/iecinstwa. Pacjenci nerwicowi w '•.'y" o p\1;ani o
dzieciństwo mówią, ze było złe. Rodzeństwo tych osób- które me rozwinęło
zaburzeń nerwicowych. mówi całkiem maczei. co wcale me oznacza, ze rodzice
jedno dziecko wyróżniał) a drugie nie IT pacjentów interpretacja była zaburzona
poprze:-' procesy intrapsychiczne. Dlatego i etap icst motywowaniem fCzabała),
chaosem, zamętem, zamieszaniem (Prochaska), okresem przygotowania się do tego,
co jest istotą psychoterapii - do zmian intrapsychicznych.
Na czym ten okres przygotowań polega?
Musimy pamiętać
o tym, że podstawową reakcja każdego zgłaszał acego się pacjenta, szczególnie
nerwicowego, jest lęk. Lęk, który towarzyszy nam w pierwszej fazie
psychoterapii jest podwójny. Pierwszy jest związany z dotychczasowymi
doświadczeniami z leczenia. Większość pacientow z zaburzeniami nerwicowymi
trafia do psychiatry / psychoterapeuty na samym końcu np. po 7-10 latach od
czasu zachorowania -- om przez ten czas gdzieś szukali pomocy, gdzieś byli
leczeni. Nie wystarczała im informacja, że jesteś zdrowy, weź się w garść, to
wszystko jest urojeniem itd. nie ma nic a boli, me można spać itd. To iest
powód dla którego oni przychodzą z lękiem: że usłyszą znowu to samo. Albo też.
że usłyszą: jesteś chory psychicznie - to im przeszkadza pójść do psychiatry od
razu. Drugi rodzaj lęku jest jeszcze trudniejszy. Jest to lęk przed przyznaniem
się, że wszystko co się w moim życiu przydarzyło, także w przypadku objawów,
jest też moim udziałem, jestem za to odpowiedzialny.
Uczuciem
najtrudniejszym, przed którym pacjenci się bronią, cierpią z tego powodu i
uruchamiają mechanizmy obronne, jest poczucie winy: wobec osób znaczących,
wobec swojego losu, który tak a nie maczej się potoczył. To są też takie
uczucia jak uczucie agresji, złości, wrogości do siebie, do wszystkich i do
świata. Też uczucie krzywdy, które -łatwiej przeżywać, bo np. bycie ofiarą dla
niektórych jest sposobem na życie. Ale towarzyszy temu inne ambiwalentne
uczucie - złości do siebie - że ja zgodziłem się na to, że dałem się
skrzywdzić.
Już w sposobie
siadania takiego człowieka, mówienia, zachowania, nawiązywania kontaktu z
otoczeniem, widzimy, że uczucie napięcia związane z lękiem, poczuciem krzywdy,
winy itp., jest bardzo silne. W pierwszym etapie mamy zmniejszyć nasilenie tego
łęku, tych przeżyć
Jak zmniejszyć
lęk, napięcie związane z kontaktem z obcą osoba i lęk związany z dużym
pogotowiem, żeby ukryć w sobie to co aktualnie przeżywa?
1- empatia fRogers) -to me iest
okazywanie pacientowi sympatycznych uczuć, to nie jest mówienie mu, że jesteś
wspaniały, ja cię rozumiem itd.. ale to jest zdolność terapeuty do dostrzegania
uczuć, które przeżywa pacient, stawianie się w lego sytuacji w takim znaczeniu,
że on ma prawo mając te wszystkie uczucia być w takiej formie w jakie jest
teraz. Empatia oznacza, że terapeuta zakłada, że pacjent przeżywa rożne i
niemile dla mego rzeczy. Terapeuta pyta o rzeczy, których pacjent by nigdy me
powiedział, ale pyta go w taki sposób, ze mformule go od razu. że: ty musisz to
przeżywać, to niemożliwe żebyś tego nie przezywał. Np. jeżeli pacient mówi. ze
.-rodłem tego przyiemnosci iest zdradzanie żony i przychodzi do
psychoterapeuty, to znaczy że zdrada tak naprawdę nie jest źródłem jego
satysfakcji, bo gdyby tak było, to poszedł bv do kochanki a nie do
psychoterapeut'-.' Musimy zgadzać się z pacientem .ale z drugie) strony
mówienie . stan,', przestań zdradzać • jest rzeczą nie do przyjęcia, bo pacjent
wie, ze powinien przestać, ale temu zaprzecza on to robi z takichs powodów,
które w lego przekonaniu- albo w lego emocjonalnosci są przymusem, W dalszym
etapie okazuje się. ze to zdradzanie żony to była ciężka praca mająca na celu
zaspokoicme neurotycznych potrzeb np. dostarczanie codziennie dowodów na to. że
ja jestem atrakcyiny. Ten dowód jest po to. ponieważ on sam myślał o sobie, że
jest do niczego. Na tym etapie ja jako psychoterapeuta pokazuję mu. że ja
rozumiem, ze ty to uważasz za potrzebne, waz-ne. i ja me testem od tego. zęby
cię tutaj naprawiać. Ale równocześnie na tym etapie pojawiają się tez u
pacjenta wątpliwości (bo w końcu z mmi przyszedł). Pacjent boi się- ze cos mu
się stanie podczas aktu, i że on tego me może robić, Z icdnej strony zdrada
iest ledyna sensowna rzeczą w icgo życiu, a z drugiej strony obawa o serce.
Pojawia się łęk.
2- Pomagać mówić pacientowi o uczuciach
(ludzie się wstydzą tego)
3- Wzbudzanie zaufania - po 2-3
spotkaniach powinniśmy zawrzeć kontrakt terapeutyczny: -dajemy pacjentowi
infonnacie. ze ja jestem kompetentny do tego- żeby ci pomóc. Wyjaśniamy
pacjentowi na czym polega mechanizm ]ego zaburzeń i takie powody mogły sprawić,
że on te obławy ma Mówimy mu raczę] czego on doświadczał, niż to jak on się
przyczym-ł do tych doświadczeń. Wskazując na rożne trudne sytuacje w życiu
pacjenta, on dostaje informacje, że ja wiem. ja rozumiem, -druga informacja,
którą on dostaje jest to, że ja mu pomogę, bo testem fachowcem. To iest ważne,
bo większość dotychczasowych doświadczeń pacjenta wiązała się z tym, że lekarze
byli bezradni- mówili- że wszystko funkcjonuje normalnie, a w przypadku
powyższego pacjenta mówili: to jest twoja sprawa, Ważne jest powiedzenie
pacjentowi co będziemy z nim robili, że będziemy próbowali regularnie się z nim
spotykać, że przedmiotem spotkań będzie mówienie co jest dla niego trudne i
ważne, jak rozwiązać te rzeczy, które były dla niego do tej pory merozwiązalne.
To jest też moment, w którym pacjent bada i my musimy kontrolować swoje uczucia
- ta umiejętność przychodzi z czasem. Ważne jest żeby dostawać fit bek od
pacjenta. To jest ten.

etap gdzie
pytamy pacjenta po każdym spotkaniu, co było dla mego trudne w ciągu tych 40-50
minut, co sprawiało przykrość itd.
Innym ważnym
elementem na tym etapie motywowania paqenta jest uszanowanie jego objawów.
Psychologowie, psychoterapeuci mają taka tendencję gdzie mówią, że objaw jest
symbolem, objaw jest zastępczą formą wyrażania czegoś co iest
wewnątrzpsvchiczne. Mamy przekonanie, że pacjent skupiający się na objawie
odwraca uwagę od swoich rzeczywistych problemów. Jest to bardzo błędne
przekonanie, ponieważ to obław fest w tym momencie na)ważnieiszy dla pacienta i
leżeli my mu nie pomożemy z objawem doraźnie, natychmiast, to on pójdzie do
kogoś innego, nie znajdzie powodu dla którego miałby do nas wrócić. W skrainych
przypadkach musimy mu pomóc farmakologicznie (Jeżeli pacjent ma bardzo nasilony
lęk, który mu:
uniemożliwia
siedzenie pół godziny i skupienie się. --'•de najczęściej pomagamy pozwalając
mu ten objaw przeżyć tu i teraz za zasadzie odreagowania. Jeżeli on ma lęk
przed tym. że mu się coś stanie tu i teraz, że zemdleje, zaczyna szybko
oddychać, to my uczymy go wyrównywania oddechu. Jeżeli ma trudności polegaiace
na tym, że płacze (i kontroluje ten płacz), to my staramy się, żeby on płakał
tu i teraz. Jeżeli ma bolę głowy, kłopoty ze snem. to proponujemy mu np.
sposoby odprężenia przed snem, czy zmianę cyklu związanego z zasypianiem.
Docenienie tego objawu i interwencja jest bardzo ważna.
na początku
psychoterapii. ]eżeli są spełnione takie warunki , że pacient nabiera zaufania,
ma okazje do odreagowania swoich bieżących napięć, lęków, złości, to działa
tzw. placebo tzn. trochę tak jak magia, wiara i przekonanie, że to pomoże
sprawia, że ob]awy ustępuią i wtedy pacjent mówi: pan jest cudotwórcą. Ale to
nie iest moment kończenia psychoterapii.
Kiedy terapeuta
zauważa, że pacienci coraz rządzie] mówią o sprawach związanych z objawami, a
częściej zaczynają mówić o tym jakie jest życie obecne, czego doświadczyli. -
to jest etap osiągania wglądu. Na tym etapie zmienia się aktywność terapeuty.
Stosujemy takie techniki terapeutyczne jak kłaryfikacja, czyli metody
oddziaływania napac]enta, które z jednej strony polegają na tym, żeby utrzymać
lego uwagę na sprawach, o których on zaczyna mówić i są one trudne. Trudnym
tematem dla pacienta )est tez lęk, wzrost zagrożenia, pacient stara się unikać,
zmieniać temat. Zadaniem terapeuty jest powracanie swoimi pytaniami do tego, o
czym pacjent zaczął mówić,. bądź o czym terapeuta uważa, że trzeba mówić.
Najczęstsza techniką stosowaną w tym
etapie są interpretacje. Są one po to, zęby podać powody zachowania pacjenta (w
szerokim znaczeniu, głownie jego reakcje emocjonalne), powody, które terapeuta
uważa za właściwe. Np. pacjent opowiada historię, że skrzywdziła go matka. Jęto
to umierająca matka i pacjent nie może do niej chodzić, bo ona powiedziała, że
on ją męczy. Reakcja. która jest przez niego uświadamiana., to to, że taka
odpowiedź matki oznacza, że ona go odrzuca, że chętniej rozmawia z jego bratem
itd. Za tym idzie szereg różnych wspomnień, które on przytacza jako argument,
że nawet na łożu śmierci ona go odrzuca tak jak wcześniej. Nasza interpretacja
polega na tym, że on ma. złość do matki. Pacjent mówi. że jest mu przykro z
tego powodu, a my widzimy, że jest. w nim dużo złości. Mv mówimy do niego: ta
matka pewnie męczy się z tobą, bo ty pe.wn.ie czegoś od niej chcesz, że nie
przychodzisz po to, żeby z ma być, ale by ci udowodniła, że. ty nie byłeś
gorzej traktowany; więc być może nie zdajesz sobie sprawy z tego, że swoim
zachowaniem prowokujesz matkę do wzrostu napięcia itd., czy żeby cię
przeprosiła, czy żeby ci powiedziała, że cię skrzywdziła. Takich interpretacji
iest zawsze mnóstwo i są bardzo różnorodne. My nigdy me wiemy dając
interpretację czy ona jest praw^ziw^a. My to musimy sprawdzać poprzez sposób w
jaki chory z, każdym razem reaguie na to co my mu podpowiadamy. Takie
mterpretacie nie służą jeszcze do tego, żeby zdobywać nową wiedzę o sobie, ale
temu. żeby pobudzać pacjenta do przypominania sobie takich zdarzeń, które
zaprzeczaj ą j ego interpretacji
To jest interpretacja bardzo zagrażająca i niemiła i pacjent brom się przed
nią, i przypomina sobie te przykre rzeczy w relacjach z matką. Wtedy proces
tłumienia staje się słabszy- to otwiera dostępność do tych przeżyć, które były
szczególnie urazowe,
Te interpretacje różnią się w zależności
od tego- jakie jest podejście terapeutyczne. Interpretacje psychoanalityczne,
psychodynamiczne są głównie skupione na potrzebach pacjenta, na jego
meuświadamianych chęciach do zachowań nieakceptowanych na poziomie społecznym.
Mówimy głównie o j ego impulsach agresywnych, popędowych itd.
Na tym etapie treść interpretacji nie
jest po to, żeby pacjent się ze mną zgadzał, ale żeby wyzwolić w nim silne
reakcje emocjonalne, musimy wzbudzać emocje. Bardzo ważne jest, żeby
pacjent w
procesie psychoterapii przeżywał tu i teraz w gabinecie w sposób prawdziwy
jeszcze raz te emocje, które wyparł, albo którym zaprzecza. W związku z tym
jest to eta dosyć uciążliwy dla pacjenta. Tu się wraca.jakby w sposób
niekontrolowany do dawnych zdarzeń, przeżyć.
W terapiach humanistycznych nacisk jest
położony na przeżywanie, te uczucia, których pacjent me chce są wzbudzane.
Najbardziej istotna na etapie wgląd jest analiza doświadczeń życiowych, które
były wyparte ze świadomości pacjenta, niezależnie od tego, czy przyjmiemy za
czynnik wypierający mechanizmy obronne, czy
zaprzeczanie, czy odwracanie uwagi. Dzięki temu pacient odreagowuje. Po co to
jest? Jeżeli pacjent przeżywa to tu i teraz, to ma okazję doświadczyć, że to
nie jest groźne. Np. jeżeli pacjent ujawnia złość do matki, ale nie może się
złościć bo ona iest chora i byłby niedobrym synem, -i jeżeli dajemy mu okazję
do przeżycia tego w czasie sesji terapeutycznej, to on doświadcza, że to jest
przyzwolone i mc się z tym nie dzieje. Jeżeli wykrzyczy na mą tu wszystkie
swoje złości, pretensje itd. . to kiedy pójdzie następnym razem do matki, to
zupełnie inaczej będzie się czul. To jest doświadczenie ulgi, zmiana rodzaju
reakcji. Po odreagowaniu uczuć człowiek ma wrażenie, że to me uczucia nim
rządzą, tylko on sam może mmi kierować, z własnej woli kontroluje je. Na tym
etapie dochodzi do powiedzenia sobie: moja matka była wredna, skrzywdziła mnie,
a z drugiej strony powiedzenie sobie: aleja me chcę jej robić tego samego, bo
mam swoje powody.
Psychoterapia nie jest miejscem, w
którym uczymy ludzi jak żyć, co jest dobre, a co me. Jest miejscem, w którym
pacient świadomie dokonuic wyborów dostosowanych do własnych potrzeb i
możliwości. Pacjent mówi: moja matka mnie skrzywdziła, ale chcę się nią
opiekować na starość. Nieświadomy wybór, który przyniesie konsekwencie w
postaci objawów nerwicowych, napięcia itd., jest taki, że ja muszę kochać swoją
matkę, bo niemożliwe żeby ona miała złe intencje itd. Jest to przymus, wbrew
własnei woli. Ma się większą świadomość, możliwość dokonywania wyborów, Rogers
mówił - większą możliwość doświadczania tego co jest dla niego dobre a co złe
W ramach kolejnego mechanizmu obronnego
na etapie wglądu pacjenci mówią, że me warto wracać do tego. co się zdarzyło,
to się zdarzyło i pacient me ma na to wpływu Mimo. ze się nie da tego odwrocie.
Steils nazywa to asymilacją przykrych doświadczeń życiowych - zęby wkomponować
w plan swojego działania to co się stało (także niedobrego), użyć energii,
która była używana przede wszystkim do budowania nowych mechanizmów obronnych,
systemu zaprzeczeń...... Psychoanalitycy
mówią- że celem
osiągnięcia etapu wglądu iest odróżnienie tego co jest przeszłością od tego co
jest teraźniejszością. Np. leżeli matka mnie skrzywdziła, to nie znaczy, ze
każda kobieta jest taka sama. Uświadomienie, że to nie uczucia rzutulą na to
jak ]a się zachowuje dzisiaj, sprawia, że ja już me muszę i mogę się od tego
uwolnić Nie ma już we mnie lęku. bo zidentyfikowałem jego źródło,
W momencie odreagowania dawnych uczuć,
przyglądaniu się przykrym, urazowym doświadczeniom, dochodzi do bardzo waznei
rzeczy w strukturach (także poznawczych). W momencie, kiedy lęk. zestalę
uiawniony. negatywne uczucia, które zniekształciliśmy doświadczenia życiowe,
teraz iest dużo łatwiei dokonywać nowej oceny rożnych przekonań, które
charakteryzowały struktury poznawcze chorego. Taka ocena dotycz)'" dawnych
doświadczeń. Dochodzi się do wniosku, który jest trudny dla pacjenta Trzeba być
bardzo ostrożnym i mieć świadomość co to znaczy dla pacjenta. Dochodzi do tego.
że pacjent sobie odpowiada- ze było złe nie tylko dlatego że rodzice byli źli,
nauczyciele, ale ja też swoim zachowaniem nieadekwatnym sprawiłem- że ludzie me
mogli na mnie inaczej reagować. Jest to zmiana oceny samego siebie. Ta zmiana
to nie jest poznawanie w sobie tylko negatywnych zachowań, ale też i
pozytywnych zachowań własnych- poznawanie tego, co ja mogę zrobić, na co mnie
stać. To ]est odróżnienie w sobie cech negatywnych (tym razem prawdziwych) od pozytywnych.
W pacjencie narasta potrzeba zmiany
zachowań, ponieważ dochodzą do głosu potrzeby.. ujawnianie własnych potrzeb
jest ledyna szansą, żeby |e zaspokoić.
Trzeba szukać alternatywnych rozwiązań,
możliwości działania. Naigorsze )est to, kiedy pacjent nie ma poczucia wyboru.
Pierwszym ćwiczeniem na etapie kiedy pacjent mówi, że by chciał cos zrobić w
swoim życiu, jest szukanie co najmniej 3 rożnych możliwości, żeby rozwiązać
problem. Każdy z tych sposobów musi być zanalizowany pod katem możliwości lego
zastosowania. Jeżeli jest to możliwe, to pacjenci mają okazie zastanowić się co
z tego wyniknie. To jest ważne- bo to uświadamia człowieka że to od niego cos
zależy i jego wybór się liczy. Dokonując wyboru muszę zaakceptować wszystkie
jego skutki.
W tym końcowym etapie psychoterapii
ważJle jest uczenie pacjentów umiejętności, których się nie nauczyli. Typowa
trudnością jaką mają pacjenci, szczególnie z zaburzeniami osobowości, jest brak
umiejętności słuchania i liczenia się z
potrzebami innych ludzi. Om są skupieni tylko na sobie i swoich potrzebach.
Taki pacjent się zmienL jeżeli nauczy się słuchać innych. Są ludzie, którzy nie
posiadają umiejętności mówienia o swoich uczuciach ^ uczymy ich asertywności,
zaszczepiamy na stres itp,
Zakończenie terapii jest większym problemem dla terapeuty niż dla
samego pacjenta
Celem psychoterapii jest osiągnięcie 2 spraw:
1. ustąpienie lub zmniejszenie nasilenia
objawów- i to powinno być sygnałem do zakończenia terapii
2. usunięta musi być bezpośrednia
przyczyna - widzimy to. kiedy pacjent rozwiązuje swqie problemy na bieżąco, w
takim sensie, że on nam mówi o tym co zrobił
Zostaje jeszcze
jedna rzecz.: żeby dać pacjentowi szansę- zęby me wracały do mego stare nawyki,
które prowadzą do powstania objawów Tę szansę daiemv pacjentowi w taki sposób,
że po zakończeniu terapii dajemy pacjentowi okazję do spotkania się z
terapeutą, a przy okazji jest to wizyta kontrolna.