Psychoterapia

Po
prezentacji czterech głównych szkół psychoterapii zastanowimy się nad
koncepcjami ich integracji. W Anglii w latach sześćdziesiątych powstało
Stowarzyszenie Integracji Psychoterapii. Zaczęło wydawać czasopismo „Joumal
ofpsychotherapy integration" Poszukuje ono czynników wspólnych różnych
szkół psychoterapii, tworzy metateorię uwzględniającą osiągnięcia czterech
głównych szkół, tworzy wskazówki jaka psychoterapia jest wskazana przy jakich
zaburzeniach.

Jerome Frank istotę psychoterapii (niezależnie od szkoły) określił jako
„przywracanie

morale". Nie ma to nic wspólnego z pojęciem moralności.
Chodzi o przywracanie poczucia

własnej wartości. Przywracanie morale przebiega na bazie relacji
terapeutycznej.

W psychoanalizie np. najistotniejszym elementem w terapii są
procesy przeniesienia i

przeciwprzeniesienia. Terapeuta musi stać się symbolem osoby
znaczącej i na niego pacjent

ma przenieść i wyzwolić uczucia do tej
pory tłumione. Pacjent ma w ten sposób odreagować

urazy. Terapeuta musi wyzbyć się przeciwprzeniesienia, nie
kierować się nim.

W behawioryźmie relacja terapeutyczna ma być typu mistrz- uczeń.
Terapeuta planuje

program zmian zachowania, a pacjent realizuje te zachowania.

W koncepcjach poznawczych zwraca się uwagę na rodzaj przeżywanych
uczuć. Terapeuta

musi stworzyć okazję do uwolnienia się uczuć.

W koncepcjach humanistycznych uważa się, że jedynym czynnikiem
leczącym są warunki

jakie stwarza terapeuta, obdarzanie klijenta empatią,
zrozumieniem, akceptacją. W takich

warunkach klijent ma zacząć odróżniać co
jest jego potrzebą a co potrzebą narzuconą przez

środowisko.

W terapii bardzo istotnym elementem są uczucia. W psychoanalizie
odkrywamy uczucia

tłumione. W behawioryźmie wygaszamy nieadekwatne emocje wzbudzane
przez określony

bodziec. W koncepcjach poznawczych podkreśla się znaczenie jakie
mają emocje dla

schematów poznawczych.

Terapie systemowe: podczas terapii uświadamia się członkom rodziny
emocje jakie

wzbudzają w innych swoim zachowaniem. Potem
zaleca się kontynuowanie patologicznego

zachowania. Świadomość patologii własnego zachowania wzbudza wiele
emocji (poczucie

winy, lęk). To powoduje, że ludzie szukają nowych wzorców
zachowań. W teoriach

systemowych słaby nacisk kładzie się na
relacje terapeutyczną. Terapeuta ma nie pozwolić na

włączenie siebie do rodziny, ma nie wchodzić w koalicje z jakimś
członkiem, a jeśli wejdzie

to tylko w celu rozbicia patologicznych struktur.

Kontrakt
terapeutyczny obejmuje nie tylko zobowiązania finansowe wobec terapeuty, ale i
zobowiązania wobec pacjenta (np. o zachowaniu tajemnicy). We wszystkich
koncepcjach mamy do czynienia z procesami poznawczymi tzn. Każda forma terapii
prowadzi do nabycia nowej wiedzy o sobie, o otoczeniu. W psychoanalizie mamy
wgląd (uczucia nieświadome stają się świadome). Wgląd polega też na rozumieniu
roli przeżyć życiowych, tego co się z człowiekiem działo. Wgląd to rozpoznanie
zależności między impulsami płynącymi ze sfery popędowej a siłami które
kontrolują te impulsy z poziomu ego. W psychoanalizie interpretacje są
dostarczaniem nowych schematów poznawczych pozwalających wiązać przyczynę i
skutek.

W
koncepcjach behawioralnych nowa wiedza dotyczy tego jakie wzorce zachowania są
powiązane z patologicznymi reakcjami emocjonalnymi. W koncepcjach systemowych
nowa wiedza dotyczy patologicznych relacji, wzorów zachowań (triady,
utrudnianie separacji).

y

Każda psychoterapia jest okazją do zmiany zachowania. Człowiek,
który zachowuje się w

sposób nieadekwatny,
nieskuteczny ma nabyć nowe formy zachowań. W psychoanalizie przepracowuje się
problem tzn. skupia się uwagę pacjenta na tramautycznym wydarzeniu, pozwala się
wyrazić emocje wywołane traumą. Pacjent ma zakceptować te emocje (tak, byłem
skrzywdzony przez własną matkę). Terapeuta akceptuje pacjenta. Uczucia lęku,
krzywdy z czasem nie są aż tak silne.

W behawioryźmie pacjent ma nabyć inny
sposób percepcji siebie i otoczenia. Nowy sposób

percepcji wpływa na zachowanie.

W terapii systemowej wprowadza się zmianę w system rodziny. Zmiana
systemu (relacji w

rodzinie, pełnionych ról) wpływa na członków.

James Prochaska powiada, że czas stworzyć metateorię, która
zintegruje różne pomysły w

jedną całość.

Aby skutecznie przeprowadzić psychoterapię trzeba określić rodzaj
zmiany jaki chcemy

osiągnąć, jakich objawów chcemy się pozbyć. Rodzaje zmian:

1. zmiana w zakresie objawów

2.
zmiany w obrębie relacji interpersonalnych (niektóre relacje międzyludzkie są
źródłem zaburzeń które produkują objawy)

3. zmiany w obrębie systemu w jakim żyje
człowiek (rodzina, miejsce pracy)

4. zmiany w obrębie intrapsychicznych
właściwości

Psychoterapię zaczynamy od diagnozy.
Mamy określić co należy zmienić aby pacjent pozbył

się
objawów.

Prochaska i Di Clemente zwracają uwagę na etapy psychoterapii:

1. okres chaosu

2.
okres namysłu, rozpoznania związków - contemplation (z ang. rozważanie,
przypatrywanie się)

3. okres zmian

4 okres utrzymania związku

Okres chaosu to przede wszystkim przekonywanie pacjenta do tego
aby wszedł w proces

psychoterapii. Trzeba wzbudzić zaufanie, przekonać klijenta że
powodem zaburzeń są jego

właściwości osobiste. Zwykle ludzie przychodzą do terapii i mówią,
że mąż jest paskudny,

sąsiad okropny, dzieci niedobre. Pacjenci twierdzą, że przyczyny
ich zaburzeń są na

zewnątrz, że padają ofiarą zbiegu okoliczności, przypadku.
Pierwszy okres kończy się gdy

pacjent zaczyna myśleć, że on także ma wpływ na to co dzieje się w
jego życiu.

Okres contemplation (namysłu) polega na odreagowaniu emocji, na
przekształcaniu

patologicznych przekonań, na dostrzeżeniu patologii w swoim
zachowaniu.

Okres zmian: pacjent po uzyskaniu wglądu
zaczyna spontanicznie wprowadzać różne zmiany.

Terapeuta musi tak planować wprowadzanie zmian aby nie było
niepowodzeń.

Niepowodzenia na tym etapie uruchamiają system zaprzeczeń,
tłumień. Pacjent wraca do

okresu z przed terapii. Zalecane zmiany mają być konkretnym
zachowaniem np: dziś po

południu porozmawiasz z żoną o swojej
pretensji z przed 20 lat. Nie można dawać ogólnych

wskazówek np. od jutra będziesz spokojniejszy. Trzeba zwracać
uwagę czy zalecane

zachowanie jest możliwe do zrealizowania przez klijenta. Należy
zalecać zachowania, które

przyniosą bezpośredni efekt.

Nowe
schematy reagowania po zakończeniu terapii nie są silnie utrwalone. W wyniku
zaistnienia trudnych sytuacji może powrócić niefunkcjonalne zachowanie. Zdarza
się, że po zakończeniu terapii pacjent ma nasilenie objawów. Dlatego zalecana
jest terapia podtrzymująca. Ma ona zapobiegać nawrotom. Szczególnie ważna jest
u osób uzależnionych,

chorych na
schizofrenię, neurotyków. Dzięki terapii podtrzymującej pacjenci mają okazję
powrotu do terapeuty.

Ciarkin i Lary Beutler
mają inny pomysł na integrację psychoterapii. Uważają, że jest tyle szkół
psychoterapii bo przyczyny zaburzeń psychicznych różne i nie można tych
przyczyn sprowadzić do jednego systemu zmiennych np. konfliktów
nitrapsychicznych. Istnieje wielość źródeł z których płyną zaburzenia.

Ludzie
się zmieniają, zaburzenia się zmieniają. Koncepcja Freuda nie przystaje już do
współczesnego człowieka. W dobie panseksualizmu mamy więcej zaburzeń
wynikających z nadmiernego rozbudzenia potrzeby seksualnej niż z powodu jej
wyparcia. Istnieje nieustanna potrzeba doskonalenia teorii zaburzeń. Terapeuta
winien być elastyczny, znać założenia i techniki różnych szkół. Terapię należy
dopasowywać do problemów pacjenta tzw. matching (z ang. dopasować,
zharmonizować).

Ciarkin mówi, że winna
być zasadnicza różnica w prowadzeniu terapii o różnych grupach zaburzeń. Np. w
ciaustrofobii nie ma sensu posługiwać się psychoanalizą i szukać urazu w dzieciństwie,
jeśli mamy wyraźną przyczynę zaburzenia w niedalekiej przeszłości. Przy doborze
terapii ważne są właściwości osobiste pacjenta. Jeden potrzebuje terapeuty
dyrektywnego, a drugi wręcz przeciwnie. Dla jednego lepsza będzie psychoterapia
grupowa, inny zgodzi się tylko na indywidualną.

Ważne są właściwości
środowiska w jakim żyje pacjent, jakie potencjały daje otoczenie. Inny rodzaj
terapii stosuje się gdy pacjent nie ma rodziny, gdy ma rodzinę ale
patologiczną. W roku 1992 amerykanie obchodzili stulecie psychoterapii.
Zastanawiali się jaka psychoterapia będzie w przyszłości. Doszli do
następujących wniosków:

*t* psychoterapia będzie krótkoterminowa (ze względu na
koszty)

*t*
psychoterapie przestaną uprawiać osoby wysoko wykwalifikowane (lekarze, psychologowie).
Będą to robić pielęgniarze, pracownicy socjalni

*>
może człowieka zastąpi komputer. Są próby pisania programów terapeutycznych.
Istnieje już możliwość podjęcia terapii przez sieć.

W trosce o ochronę
konsumenta Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne postanowiło na zlecenie
rządu dokonać oceny poszczególnych kierunków psychoterapii. Eksperci
przeglądali prace naukowe badające skuteczność różnych terapii opublikowane w
amerykańskich czasopismach. Wynik raportu był szokujący. Okazało się, że tylko niewielka
ilość badań spełniała wymagania metodologiczne. Z raportu wynikało, że jedyną
skuteczną metodą są terapie behawioralne. Najsłabiej wypadła psychoanaliza.
Zaczęto podważać sensowność tego raportu. W efekcie badania mają być powtórnie
przeanalizowane. W USA efekty psychoterapii są weryfikowane przez instytucje
ubezpieczające. Sporządza się kontrakt na 9 sesji i po tych 9 sesjach terapeuta
opisuje efekty. Jest też specjalne narzędzie do badania efektów. Po raporcie
towarzystwo albo pozwała na kontynuowanie terapii, albo nie daje $.

Europejskie Towarzystwo
Psychoterapii opracowało standardy psychoterapii. Roth napisał książkę „What works for whom?" Jaka
psychoterapia dla kogo. W polskich standardach jest zapisane, że psychoterapia
jest metodą z wyboru w leczeniu zaburzeń nerwicowych, zaburzeń rozwoju i
zaburzeń pod postacią somatyczną. Psychoterapia jest metoda pomocniczą w
leczeniu innych zaburzeń np. uzależnień. Polskie Towarzystwo Psychologiczne
szkoli na psychoterapeutów tylko psychologów. Polskie Towarzystwo
Psychiatryczne szkoli na psychoterapeutów psychologów, lekarzy, pielęgniarki
lub innych pracowników ośrodka psychoterapeutycznego zatrudnionych co najmniej
od 5 lat.