Co oznacza właściwa organizacja życia rodzinnego w odniesieniu do dziecka z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej?

Począwszy od lat czterdziestych psychiatrzy bardzo
rozmaicie opisywali dzieci nadpobudliwe, ogromnie nieuważne i impulsywne.
Przypisywano im minimalne dysfunkcje (mikrouszkodzenia) mózgu, dziecięcy zespół
psychoorganiczny, reakcję hiperkinetyczną wieku dziecięcego, zespół
nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci. W ostatnich czasach mówi się o tzw.
zespole nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi ADHD. Tak częsta zmiana
nazwy odzwierciedla niepewność badaczy zarówno, co do przyczyny, jak i nawet do
ścisłych kryteriów diagnostycznych tych zaburzeń.

Jednak od kilku lat
naukowcy zajmujący się ADHD zaczynają lepiej rozumieć jego przyczyny i objawy.
Odkryto, ze może on mieć podłoże genetyczne. Dzisiejszy pogląd na temat
przyczyn ADHD różni się diametralnie od opinii z przed kilku zaledwie lat.
Okazuje się, bowiem, że ADHD nie jest zaburzeniem uwagi jako takiej.
Spowodowane jest ono raczej nieprawidłowym rozwojem obwodów neuronalnych,
odpowiedzialnych za hamowanie i samokontrolę. Brak samokontroli prowadzi do
upośledzenia innych ważnych funkcji mózgowych, zasadniczych dla procesów uwagi,
w tym także zdolności do rezygnacji z natychmiastowej nagrody na rzecz
większej, choć późniejszej gratyfikacji.

W zespole nadpobudliwości
ruchowej z deficytem uwagi wyróżnia się dwie podstawowe grupy objawów: Nieuwagę
oraz kombinację dwóch rodzajów zachowań – nadaktywnych i impulsywnych. Dzieci
są na ogół bardziej aktywne, roztargnione i impulsywne niż dorośli, a przy tym
mniej konsekwentne i podatne na wpływy mało istotnych zdarzeń oraz zdominowane
przez ludzi bądź przedmioty znajdujące się w bezpośrednim otoczeniu. Im dziecko
młodsze, tym mniejszą ma świadomość czasu i tym niechętniej rezygnuje z
zachcianek na rzecz przyszłej korzyści. Ale gdy takie zachowanie występują u
dziecka znacznie częściej niż u jego rówieśników, są oznaką zaburzenia.

Prawdopodobieństwo
pojawienia się ADHD jest, co najmniej trzykrotnie częstsze u chłopców niż u
dziewczynek, przypuszczalnie, dlatego, że są oni genetycznie bardziej podatni
na zaburzenia układu nerwowego niż dziewczynki. Typowy dla zespołu
nadpobudliwości psychoruchowej wzorzec zachowań ujawnia się zwykle między
trzecim a piątym rokiem życia, ale pierwsze objawy zaburzenia mogą dać osobie
znać w różnym wieku: zdarza się, że stają się one widoczne w późnym
dzieciństwie lub wręcz w okresie dorastania. Bardzo wiele osób cierpi na ADHD.
Na podstawie licznych badań szacuje się, że na całym świecie zaburzeniem tym
dotkniętych jest od 2 do 9.5% dzieci w wieku szkolnym.

Aby pomagać dzieciom (i
dorosłym) cierpiącym na to schorzenie, musimy lepiej zrozumieć przyczyny tego
zaburzenia. Ponieważ ADHD zaliczany był tradycyjnie do problemów związanych z
uwagą, stąd niektórzy badacze wysunęli przypuszczenie, że źródłem tej
dysfunkcji jest niezdolność mózgu do filtrowania konkurencyjnych bodźców
czuciowych, np. wzrokowych i dźwiękowych. Jednak grupa naukowców pod
kierownictwem Josepha A. Sergeanta z Amsterdamu wykazała ostatnio, że dzieci
cierpiące na ADHD nie mają z tym kłopotów; przeszkadza im niemożność hamowania
impulsywnych reakcji ruchowych na tego typu bodźce. Inni badacze odkryli z
kolei odkryli, że dzieci cierpiące na zespół nadpobudliwości psychoruchowej
gorzej sobie radzą z przygotowaniem odpowiednich odpowiedzi motorycznych na
przewidywane zdarzenia i nie reagują na informacje zwrotne o popełnionych przez
siebie błędach. I tak w powszechnie stosowanym teście badających czas reakcji
dzieci z ADHD gorzej od innych przygotowują się po włączeniu lampki
ostrzegawczej do naciśnięcia jednego z kilku klawiszy na klawiaturze komputera.
Poza tym popełniwszy błąd w tego typu testach, nie zwalniają tempa ich
wykonywania, co pozwoliłoby im ustrzec się przed dalszymi pomyłkami.

Szukając przyczyn,
naukowcy przeprowadzili wiele badań. Na ich podstawie udało się ustalić, które
obszary mózgu źle funkcjonują u chorych na ADHD, przyczyniając się być może do
powstawania objawów tej choroby. Prace te wykazują, że z zaburzeniem związane
są kora przedczołowa, część móżdżku oraz co najmniej dwa spośród pięciu skupisk
neuronów znajdujących się w głębi mózgu, objętych wspólną nazwą jąder. Prawa
kora przedczołowa bierze udział w „redagowaniu” zachowania, odpowiedzialna jest
za odporność na zakłócenia (za koncentrację) oraz za rozwój samoświadomości i
poczucia czasu. Jądro ogniste i gałka blada biorą udział w wyłączaniu reakcji
automatycznych, co umożliwia korze mózgowej bardziej szczegółową analizę
informacji, a także w koordynacji sygnałów czuciowych napływających do różnych
jej obszarów. Nie wiadomo, co powoduje, że te struktury mózgowe są mniejsze u
osób z ADHD.

Większość naukowców
obecnie uważa, że zespół ten jest zaburzeniem poligenicznym – tzn. udział w
jego powstaniu ma więcej niż jeden gen. Na przykład prawdopodobieństwo, że
rodzeństwo dzieci cierpiących na ADHD będzie chore, jest 5 – 7-krotnie większe
niż u dzieci z rodzin nie dotkniętym tym zaburzeniem. Ryzyko wystąpienia tego
zespołu u potomka, jeżeli jedno z rodziców cierpi na tę chorobę, dochodzi nawet
do 50%.

Powstanie ADHD wiązano
też z wpływem czynników pozagenetycznych tj. wcześniactwo, picie alkoholu i
palenie papierosów przez matkę w czasie ciąży, urazy mózgu, zwłaszcza
uszkodzenie kory przedczołowej. Ale wszystkie te czynniki razem wzięte
wyjaśniają nie więcej niż 20 – 30 % wypadków ADHD.

Podsumowując, etnologię
podzielić możemy na: czynniki genetyczne, uwarunkowania psychospołeczne, urazy
okołoporodowe, alergia pokarmowa, zatrucia np. ołowiem.

Jak to się dzieje, że
obserwowane u dzieci cierpiących na ADHD defekty genetyczne i strukturalne
mózgu prowadzą do charakterystycznych dla tego zaburzenia objawów? Najbardziej
widocznym, a często bardzo uciążliwym dla otoczenia objawem nadpobudliwości
jest nadmierna ruchliwość, wyrażająca się w stałym kręceniu się, bieganiu,
podskakiwaniu, w zmianach pozycji, niemożności zachowania spokoju – w ciągłym
niepokoju psychoruchowym dziecka.

W zabawach dzieci
nadpobudliwych przeważa element ruchowy. Dzieci te wolą gonitwy, zawody,
siłowanie się, odgrywanie scen z filmów pełnych ruchu, walk i strzałów, niż
zabawy wymagające spokoju lub ograniczające ruch poprzez zasady i reguły. W
takich sytuacjach dzieci nadpobudliwe przeszkadzają swoim kolegom, odrywają się
od zabawy, nie uważają, kręcą się, a często wspólną zabawę porzucają. Ich
nadpobudliwość przejawia się również w całym szeregu drobnych ruchów, jak
manipulowanie przedmiotami, poprawianie garderoby, szarpanie włosów, czasem
ogryzanie paznokci, lub kołnierzyków czy chusteczek do nosa oraz wykonywanie
innych ruchów zbędnych w danej chwili. Wzmożone reakcje ruchowe dziecka
nadpobudliwego są często następstwem jego nadmiernej pobudliwości emocjonalnej.
Emocje i uczucia są siłą napędową działania ludzkiego. U osób zrównoważonych
przejawy uczuć są opanowane lub modyfikowane w zależności od oceny sytuacji, w
jakiej się pojawiły. Dzieci, a szczególnie te młodsze, nie są jeszcze zdolne do
tego rodzaju samodzielnej oceny, a więc i reakcje emocjonalne bywają nie współ
mierne do przyczyn wywołujących je. Czynnikiem regulującym są przede wszystkim
dorośli, którzy od wczesnego dzieciństwa uczą dziecko hamowania, opanowania
reakcji uczuciowych niewłaściwych z punktu widzenia społecznego. U dzieci
nadpobudliwych psychoruchowo z różnych powodów nie dochodzi do pełnego
zrównoważenia stosunku między reakcjami emocjonalnymi a ich przyczyną.
Obserwujemy u nich zachowanie świadczące o nadmiernej pobudliwości emocjonalnej
przejawiającej się w postaci wybuchów złości, impulsywnego działania, łatwego
obrażania się, płaczliwości, którym towarzyszy nasilona aktywność ruchowa.
Zwraca się uwagę na zmienność (labilność) nastrojów przechodzących od radosnego
podniecenia do smutku i gniewliwości. Reakcje uczuciowe tych dzieci wskazują na
pewną niedojrzałość emocjonalną i odpowiadają reakcjom dzieci znacznie
młodszych. Niezrównoważenie emocjonalne i niedojrzałość uczuciowa powodują, że
dzieci nadpobudliwe są mało odporne na sytuacje trudne, łatwo zniechęcają się
tracą zapał, zaczynają działać w sposób niezorganizowany, porzucają rozpoczęte
zadania. Nadpobudliwość przejawia się również w działalności umysłowej dziecka.
W tym zakresie obserwuje się objaw, który przez Pawłowa nazwany został
„wzmożonym odruchem orientacyjnym” Manifestuje
się on kierowaniem przez dziecko uwagi na każdy bodziec płynący z otoczenia.

Obserwować możemy też w
pierwszych latach życia dziecka, ż funkcje wykonawcze mają charakter
zewnętrzny: próbując zapamiętać zadanie czy starając się rozwiązać problem,
dziecko może mówić do siebie na głos (monologizować). W miarę dojrzewania
czynność ta ulega uwewnętrznieniu (internalizacja). Funkcje wykonawcze obejmują
cztery grupy aktywności umysłowej. Pierwsza to pamięć operacyjna, polegająca na
przechowaniu w mózgu informacji, dopóki pracuje on nad zadaniem, nawet, gdy nie
istnieje już bodziec stanowiący jej źródło. Takie zapamiętywanie jest
niezbędne, aby uświadomić sobie upływ czasu i dla zachowania nastawionego na
osiągnięcie celu. U osób cierpiących, na ADHD każda z tych funkcji jest
upośledzona.

Druga funkcja wykonawcza
to internalizacja monologów. Trzecia z kolei to kontrola emocji, motywacji i
stanu pobudzenia. Ostatnia funkcja wykonawcza, rekonstruowanie, to w istocie
dwa niezależne procesy; rozkładanie obserwowanych zachowań na składowe i ponownie
ich łączenie w nowe, nie nabyte wcześniej w doświadczeniu działanie. To właśnie
umiejętność rekonstruowania sprawia, że człowiek jest istotą niezwykle
elastyczną i twórczą; dzięki niej potrafi zbliżyć się do celu bez konieczności
uczenia się na pamięć wszystkich potrzebnych do tego kroków.

Jeżeli prawdą jest, że
przyczyną, ADHD są zaburzenia mechanizmu hamowania zachowania, opóźniające z
kolei nabycie zdolności uwewnętrzniania i realizowania czterech opisanych
funkcji wykonawczych, to dzieciom z nadpobudliwością możemy pomóc organizując
im lepiej środowisko zewnętrzne. Dzieci nadpobudliwe są dziećmi trudnymi,
wymagającymi większego wkładu pracy, większej cierpliwości bardziej
przemyślanego, konsekwentnego działania dla osiągnięcia pozytywnych rezultatów
wychowawczych. Będąc uciążliwe, kłopotliwe, wprowadzają dorosłych w stan
zdenerwowania, czasami nawet wyczerpania, wtedy zawodzi samokontrola, a zaczyna
się samoobrona przed aktywnością dziecka.

Organizacja życia dziecka
z ADHD powinna skupić się na zmianie metody wychowawczej. Wiąże się to z
wieloma problemami, gdyż wymaga to od rodziców poświęcenia wiele czasu na pracę
z dzieckiem. Najważniejszą rzeczą jest pozytywne wzmocnienie, czyli chwalenie
dziecka za spokojną skoncentrowaną pracę i dobre wyniki. Nie rzadko dziecku
trzeba towarzyszyć w każdej minucie, angażując go w drobne prace domowe i życie
rodziny. Ważną rzeczą jest poświęcanie dziecku czasu, organizowanie zabaw,
aktywny wypoczynek. Można dziecko zapisać do klubu sportowego, gdzie będzie
miał możliwość wyładowania swojej energii i przebywania w gronie rówieśników.
Trzeba pamiętać, że zwracanie uwagi na dziecko tylko w sytuacjach, gdy jest
niegrzeczne jest nagrodą za jego niegrzeczność, – bo tylko wtedy rodzice
poświęcają mu chwilę uwagi.

Organizacja życia
rodzinnego w odniesieniu do dziecka z ADHD dotyczy również jego pobytu w
szkole. Właściwe pokierowanie ich aktywnością, wykorzystanie jej dla celów
społecznie użytecznych, może dać dobre wyniki wychowawcze. Wciąganie dzieci do
współpracy z nauczycielami, umożliwianie im działania, pozwoli zaspokoić ich
potrzeby. Dzieci te sprawdzają się w zadaniach typu: organizowanie wycieczki,
wykonanie gazetki Itd. Można angażować dziecko w działania ruchowe, gdy tylko
to jest możliwe (zetrzyj tablicę, przynieś kredę, rozdaj zeszyty itp.)

Istnieje też leczenie
farmakologiczne zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Dzieciom podaje się
leki poprawiające zdolność hamowania i regulowania impulsywnych zachowań, np.
Ritalin. Działanie tych środków polega na hamowaniu transporterów
dopaminergicznych, co daje dopaminie więcej czasu na związanie się z
receptorami na docelowych neuronach. Leki te zapewniają poprawę zachowania u 70
– 90% dzieci, z ADHD w wieku powyżej 5 lat.

Proponowany przeze mnie
model wskazuje, że leczenie ADHD za pomocą psychostymulatorów a być może i
leków przeciwdepresyjnych, w przypadku niektórych dzieci należałoby uzupełnić
specjalnym treningiem dla rodziców i nauczycieli, obejmującym naukę
skuteczniejszych metod radzenia sobie z problemem behawioralnymi cierpiących na
to zaburzenie. Na przykład powinni oni częściej i nie zwłocznie konfrontować
dziecko z konsekwencjami jego zachowania, przypominać mu i podpowiadać jak ma
postępować, oraz lepiej organizować mu czas, korzystając z rozmaitych pomocy i
wskazówek. Zarówno nauczyciele jak i rodzice muszą pomagać dziecku cierpiącemu
na ADHD, przewidując za nie wydarzenia, rozkładając jego przyszłe zadania na
prostsze, mniej odległe czynności i natychmiast nagradzać malucha. Celem
wszystkich tych zabiegów jest eksternalizacja czasu, zasad i konsekwencji
mających na celu zrekompensowanie choremu dziecku deficytu wewnętrznych
systemów informacji i motywacji.